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國醫大師趙紹琴溫病講座(第一講)

2020-11-09  學苑中醫

第一講

第一條:溫熱病乃溫邪自口鼻而入,鼻氣通于肺,經口咽而至,非邪從皮毛所感受。故溫病初起必咽紅而腫,口干舌紅,咳嗽,甚則有痰,或胸痛而喘,始在上焦,雖有寒熱,卻非表證,故曰在衛。

這一段內容,(講的是)溫熱病是溫邪從口鼻而入。所謂“溫邪”,當然包括感受的疫氣、傳染的病菌,都是從口鼻吸進來的溫熱之邪。因為(溫邪)從口鼻進入后,經氣管到肺。這是溫病,絕對不是從皮毛感受。溫邪就溫邪,都把它說成是表邪了,從皮毛受的,錯就錯在這兒了。絕對不是皮毛感受的溫邪。因為從皮毛感受的,就說是風寒暑濕燥火,六淫邪氣嗎?這不是,這種溫邪自口鼻吸受而來的,到了肺。所以它的特點就是咽紅、口干、咳嗽。很多人就認為,溫病不是也有發燒惡寒,也有表證嗎?“有一分惡寒就有一分表證”,這是古人說的。老從這點來認識,就把溫病看錯了,為什么這么講呢?老認為體表受了風寒,是不是呢?溫邪不是體表受了六淫邪氣,這點必須認識(清楚)。所以溫病(初起治法),我呢,就寫辛涼清解,用輕清清熱來解除它,所以這上呼吸道感染來了,用個壓舌板瞧嗓子,過了五天,必瞧白[疒咅]。你老把它看成六淫邪氣了,你就不信嗓子,不(管)嗓子,上來就瞧脈。為什么扁桃腺腫、咽喉炎、咽峽炎、口腔炎、氣管炎、支氣管炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎等等,整個是上呼吸道炎癥。西醫學了吧,因為這樣,你就絕對不許(一見)發燒、惡寒、頭痛,就先想桂枝湯。我們中醫學院來的學生,一上來就開桂枝湯,一下子,舌頭就出血了。“這我怎么不對呀?”(因為)那個是受的風,這是進來的熱。就為這個。瞧發燒病,第一個先看白細胞。有炎癥時,白細胞必然高;要是受的風寒,白細胞準低,才用桂枝湯。白細胞6000立方毫米,開桂枝湯。一個是脈數,一個是脈緊。脈數呢,息間6至,舌紅脈數。脈緊,必須伴有體痛、沒勁、舌淡、苔白。所以,我們治療發燒,首先要看白細胞,因為支氣管肺炎、肺炎時,白細胞就高哇。千萬記住這一點。咽紅、舌質紅,(一定是熱);苔白則濕郁,舌頭翻過來瞧哇,(還是)舌紅。扁桃腺紅、咳嗽、白細胞高,聽診有啰音,干性啰音、(濕性啰音),整個氣管內炎癥。

下面,此系指新感溫病。溫為陽邪,蒸騰而上,肺是嬌臟,其位最高,邪必先傷。傷寒乃寒邪陰凝,外傷皮毛,太陽受病,其主一身之表,故曰表證。(斜體字為自注原文。下同)

此系指新感溫病。這個說的是新感,后面講伏邪溫病,兩個截然相反。楊栗山講了半天,講的是伏邪溫病。他有他的觀點,必須兩個都明白。

太陽病呢,是肌表、皮毛受了病邪,太陽經整個受了病,太陽起于目內眥,上額,交巔,入絡腦,還出,別下項,循肩膊內,挾脊,抵腰中,這是太陽病。傷寒是寒邪外傷,太陽受病,其主一身之表,故曰表證。

溫熱病與傷寒雖同屬外感病,二者迥然不同。咽為肺胃之門戶,溫病熱盛傷陰,故咽紅腫口干舌紅。肺為嬌臟,主宣發肅降,其受邪則郁閉,宣發肅降失常,因之咳嗽為必有之證。

為什么感冒咳嗽?肺主皮毛,(傷寒從)皮毛受邪,(也可能出現咳嗽);溫邪(從口鼻進入),到了肺,(就會)咳嗽。(溫病)咳嗽,火克金也。

“風溫為病,春季與冬季居多,或惡風或不惡風,必身熱咳嗽煩渴,此為風溫證之提綱也”。溫病初起,邪在上焦肺衛,病輕邪淺,其發熱,微惡風寒,不同于傷寒之以惡寒為主,惟當以此為辨。

這一段說的是發燒病,新感的,不是伏邪。假若純粹外受風寒,新感表證,必須從嗓子、喉嚨看起。這一講吧,(主要講)溫病與傷寒迥然不同。第一段講的是溫熱病,由口鼻吸受而來的,以熱為主,不是皮毛受病。

第二條:濕熱病亦屬溫病之一部分,重者濕與溫合,如油入面,混成一體,名曰濕溫。其為溫熱與濕邪互阻而成,決非溫熱挾濕可比。論其治法與溫熱病非一途也。

濕熱病亦屬溫病之一部分。濕熱病的特征是絕不是一兩天得的,(發病一兩天)就等于濕溫病,(不是!)您這幾兒得的呀?我也不知道,頭幾天就頭沉,沒勁,疲乏。這個(不是)傷寒。煩躁,老著急,熱郁到里頭,逐漸地頭暈,頭沉重。這兒來的,絕不是昨個兒一下就濕溫了。那個是暑,濕(溫)病都是慢慢(地發展)。必須瞧舌苔,濕熱病也是溫病中的一類。

重者濕與溫合,如油入面,混成一體,名曰濕溫。濕溫相混,溫是從口鼻吸受來的熱,濕是(身體)里頭的濕。(身體)里頭為什么停濕呢?這里頭也是先有郁熱,濕郁,郁住了,所以脈必沉重、沉軟。因于濕,首如裹,頭沉重,身上疲乏無力。這樣說明濕為主的。因為濕不可能很明顯,說你這濕多少日子啦?不知道。怎么知道是濕呢?就頭沉,鼻子往外流水,頭如物裹著一樣,(所謂)“因于濕,首如裹。”所以濕病,舌頭決不紅,加上熱呢,(舌)就紅了。所以濕、熱混在一起,如油入面,難解難分。濕溫,粘到一塊了,絕不是一個方子就好得了的。(抓)特征,也是很難。發燒病,先得分析怎么來的。達原飲(是怎么創制出來的?)(明末)瘟疫流行,那個時候驚嚇,人們的緊張,明末各地窮,生活也很不好,他得懂得這個。他怎么想到達原飲呢?解表不行!你也解決不了,千萬要懂得這個。濕溫就是這么個病,(遷延的)日子很多。瞧汪老師那瞧病,你弄不清,你也不敢用啊。有濕的時候,你記住越涼越不行。在今天也是一樣,都是這個理。人家(已經)吃了卡那霉素了,不行,你就別再給他吃涼藥。還有一個,今兒他這么瞧,老走不通,你就別跟著他走了。

(一患者)發燒到40,別人給吃羚羊、麝角,燒倒是退了。病人說“我難受哇!”燒40時(還沒那么難受。)一看舌頭,寒濕郁住了,我這兒用藥一宣,沒幾付藥,全舒服了。后來又來找了,舌苔又黃又厚。我說你怎么弄的?他說:我天天吃雞湯啊,燒那么些日子,營養不好。我說:你還不如吃粥呢。

頭些日子,新華社,鐵路醫院的一個人請我去(會診),我說瞧就瞧吧。他轉到協和去了,到協和,他媽從外國回來了,找我,一付藥宣陽一下,燒退了。第二天,我去(看)說好了,出院吧。正說著呢,小大夫來了,(讓)吃激素,(他們)教授說了,燒不退就得吃。過了沒半個月,(病人)死了。

第三段,傷寒,古人述之甚明,是皮毛感受風邪或寒邪,故脈浮緊或脈浮緩,稱之傷寒與中風,皆是風寒在皮毛,外束于太陽之經。太陽之脈起于目內眥,上額,交巔,入絡腦,還出,別下項,循肩膊內夾脊,抵腰中,或頭痛項強而惡寒,或體痛嘔逆,脈陰陽俱緊,方用辛溫解表或解肌,以求其汗,三者根本不同。用藥亦異也。

(溫病和傷寒)不一樣。上段(講的)呢,一個是溫病;一個是濕與溫合,是濕熱病。這第三個講的就是傷寒,傷寒就是風邪、寒邪侵犯,從皮毛而入。因為它在表,所以叫它太陽病。太陽病為什么渾身痛呢?(太陽經)起于目內眥,上額,交巔,入絡腦,(還出,別下項,循肩膊內夾脊,抵腰中),所以腰脊痛而惡寒,這個呢,就是整個都是傷寒。這三個不同。

上面講清楚了,溫病與感冒病、與傷風病,截然不同,溫病不是受到六淫邪氣,風寒暑濕燥火,從皮毛而入的病,它是溫熱,這種病邪從口鼻吸受而來的。所以它有了病,從鼻、咽、喉頭、氣管到了肺,它不是從皮毛來的,所以治療上不能解表。所以溫病初起必咽紅而腫,口干舌紅,咳嗽,甚則有痰,或胸痛而喘,始在上焦,雖有寒熱,卻非表證,故曰在衛。因為肺主皮毛,為什么叫它衛分證呢,它不是皮毛受了病,它是從口腔進來,到了肺,肺主皮毛。這樣,惡寒發熱是這樣出來的。(不是從)體表得的病,所以叫衛分證。葉天士也是這么分的衛氣營血。現在我們大部分中醫大夫,都把溫病看成是外感。說您怎么啦,外感了。“吃藥先解解表,出出汗。”都錯了,沒有一個說我得了溫熱病。“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包。”為什么逆傳心包哇,化熱很快呀,這都是熱,就跟流腦似的,它熱得很厲害,進來就昏迷。傷寒且得一經一經往里傳呢。所以說,這溫邪是熱邪、熱病。所以,我們一定要清楚第一條。

第二條,說濕熱病屬溫病的一部分。那么,溫病分幾類。這第二類呢,就是濕熱病。溫熱病是溫為主,濕熱病呢,是熱之外加上濕。這跟六淫邪氣不同。它就是這樣,說濕與溫合。他的特征是濕與溫合,溫就溫邪的溫,它又加上一個濕,所以說它“如油入面”。為什么葉天士說它“如油入面”呢?濕就跟油一樣,熱是溫熱,溫熱與濕混到一塊了,這就麻煩了,所以不管什么病加上濕的時候,就不好治了,不會治濕病就老錯,不是涼了,就是熱了,不是補了,就是泄了。你這濕,補、瀉、涼、滋膩,怎么都不行。就是吳鞠通說的,“汗之不出則神昏耳聾;下之則洞泄。”濕無下法,不管什么(時候)也不許泄呀,用泄就橫住了,這是濕病的一個特點。溫病加上濕,如油入面,面合到(油)里頭挺容易,混成一體,(想分離出來就難了)濕也好治,熱也好治,(濕熱合到一起就不好治。)治濕熱病必須得會分離開,誰會分離,(誰)就能治好。分離不開,你哪個也治不了。所以,濕,汗之不行,下之不行,潤之不行,補之不行。(這就是)為什么濕溫病最難治(的原因)。學會了治這濕熱病,別的都好辦。所以(治療)發燒病,老想(清熱不行)。發燒的多了,(治好的不多。)就說我去某某(會診那次),(當地)那些名醫上來就老山人參,上來就大補,認為久病成虛呀,對,病久了是(有些虛)。但,你這兒錯了——抗生素不停地給。我就問他,抗生素你再給,明兒個霉菌出來怎么辦哪?他說:是呀。也不敢再給(抗生素)了。后來我就用我的梔子豉湯,用上就好。第二天,非讓我再治。你老記住了,甭管高燒低燒,多少日子,方法就在這呢。一般地說,豆豉、炒山梔他膩不了,也補不了,也涼不了,全錯不了。所以濕跟熱(合),最難治,那么所以叫濕溫,其為濕邪與熱邪互阻而成,決非溫熱挾濕可以比。這倆,一個是溫熱夾濕,一個是濕溫,濕與熱合,這是兩個(病)。濕熱只是加上點濕,這好辦,濕沒進去。濕,你或者是給濕怎么著(用藥),下頭可以利一利,反正治濕不外三大法嗎,風勝濕,苦燥濕,淡滲利濕。加上一點熱,混在一塊可就不好治了,散風不行,利尿不行,可就吹了,難了。論及治法,與濕熱病另外一途也。要治濕熱病就單說了。

溫病的特點,它為什么分衛氣營血?“在衛汗之可也”,這是葉天氏說的。“在衛汗之可也”,但絕非應用汗法。在衛分你一宣通他,出了點汗,衛分就通了,熱就散了,就行了。不是讓你用汗法――麻黃湯、桂枝湯、葛根、青龍。不是!衛分是宣開就得了。這是在衛分,一定要明白“在衛汗之可也”(的含義)。

“到氣才可清氣”,(意思是說)不到氣不可以清氣。氣分證是衛分證已經化熱了,有時早就化熱了,剛化熱、初化熱的時候,脈數、脈洪,口干、口渴,氣分證是什么呢?(大熱)、大汗、大渴、脈洪大,這叫氣分證吧,白虎湯證啊,得(脈證俱)全的時候(才成立)。你可不能(早)用白虎湯。所以有的人上課就這么講白虎湯,石膏最少用四兩,是吧?咱們這兒都這么講啊,說石膏便宜,幾分錢一兩。多用的缺點就是“寒則澀而不流”,定住了。為什么我說某某這老頭兒,糖尿病,用截斷療法。為什么我說這大夫不會瞧病,我親手試過多少回了。他的意思就是早上抗生素,就給這病截回去了。

我說幾個病例,一個飯店經理,女的40多歲,東城區副食公司經理,跟我挺熟,請我去看。病的很重,但還能上班,她說:我呀原先是上火,還能上班,現在上不了班了,渾身難受。頦下淋巴結腫大。本來還可以,有一個藥材公司的經理帶著幾丸安宮牛黃丸,說我送你幾丸好藥,(用上)這藥,就到了頭了。還真到頭了。吃了兩丸,比先前還難受。不到營不許用營分藥。犀角、羚羊倒是好,都想開這藥。后來我一摸她頦下淋巴結,我說呀,今兒給你開藥,吃兩付,今兒晚上回去,用熱毛巾蒸,最少三十分鐘,明兒個就上不了班了。她說:為什么?(我說)明兒個你那腦袋肯定腫得跟斗一樣。(她說:)那怎么辦?我說:你別害怕,你還吃這藥,再吃第二付,到三天頭上就好了。后來再去看,就好了。她還說:(第二天)臉全腫了,好,您要是(事先)不說,我肯定要去住院了。熱郁住了,出不來了,還必須走這條路,讓他出來,這時叫你開辛溫藥,你就不敢了。可是你沒有辛溫藥,就散不開呀。他這完全定住了,具體用藥:主要是宣陽。第二天一蒸,還真腫了。第二付藥吃完,就沒事了,心里也痛快了,哪兒都不難受了。

最近這兩個月,去福州之前,白介夫給我介紹一病人,就是感冒,他是位記者,也就是風溫感冒,要是吃點宣陽藥也就好了。那大夫可好,羚羊什么的就上,倒是不燒了,你別看(發燒)38,(倒不難受,)吃完那藥(體溫)就好了,就是難受哇,很憋,渾身不舒服。我一看就(知道)是涼藥太多了。吃那么些羚羊(角)干嗎?退燒哇。吃我這藥,慢慢退熱,開了四五付,慢慢就好了。我呢,就去福州了。(從福州)回來后,(病人)又燒了,我說:必是你吃什么了,他說病好了,補一補吧,天天吃雞湯,所以又給燒回來了。(我說)你應該吃粥哇。又(開方),還是用宣陽,就好了。

汪老(在世)那時候,像北京一派的吧,都是用銀翹散加牛黃清心,規規矩矩的大夫。再差一點,就用生石膏二兩了,確實用不了八分呢。再次一點,就元參、麥冬,大量的增液湯,這全錯了。所以,(當時)在汪老師那兒真沒白抄(方),心里明白,溫病必須懂得這個。辛涼也好,辛溫也好,不是解表,而是清熱。清熱不許涼。在衛分疏衛,不到氣不可以清氣。到氣,不是大汗、大渴、汗出、脈洪大時,也不要用那么些石膏。我們用藥老要(記著),點到就行。咱們用藥不是治病,是把這個從不正常引到正常去。這是不是想,石膏多用就治了病,(分量用)輕了就治不了病?得弄通這個道理。在衛還是在氣,到氣(分)之后行。可是呢,為什么到了營分了呢,一般到營就是二十幾天,在氣分的時候大概十幾天。溫病念了半天就想著氣分證,時間最長,最復雜,從上頭(往下數):肝、膽、脾、胃、腸、膀胱,全是氣分熱,可是(不管)到那兒,要是治不好,可解決不了,治好了就行了。治不好,老治錯,越治錯越多,老好不了。就跟上回春節瞧這個,用完了羚羊了,用完了犀角了,那么難受了。(請)你來(會診)了。一類,他這大夫沒治好,怎么沒好呢,必是氣虛了,歲數再大一點,今年八十了,上來就補,來二兩黨參,越治越壞,給治死了。所以,不到氣分不許用(氣分)藥,到了氣分才許用。反過來(治)就得好了。再好不了,說入了營了,怎么那么難呀,消耗得深呀。不治一個病人(不知道),從衛分、氣分就得20天呢,就說是開了方就得好。好不了!你用藥也得用對,過滋膩、過涼、過泄,過解表了,過補了,這溫病要到20天就亂了。你這不行了,(年)老了,氣不足,(來點兒)人參吧,那個又說,人參又熱了,不行,來點生脈飲吧。不管怎么說呢,(都)屬于補類。

再一類,怎么說呢,還得涼,余熱還不凈呢。生石膏不行,來點紫雪吧。這幾治就給治死了。死都這么死的。所以衛、氣、營、血,不到哪兒,就不能用哪兒的藥!

第三條:傷寒,古人述之甚明,是皮毛感受風邪或寒邪,故脈浮緊或脈浮緩,稱之傷寒與中風,皆是風寒在皮毛,外束于太陽之經。太陽之脈起于目內眥,上額,交巔,入絡腦,還出,別下項,循肩膊內,夾脊,抵腰中,或頭痛項強而惡寒,或體痛嘔逆。脈陰陽俱緊。方用辛溫解表或解肌,以求其汗,三者根本不同。用藥亦異也。

這三類基本是不同的。傷寒就(包括)中風與傷寒,外頭皮毛受的病,皮毛中受,太陽主人身之表,體痛、嘔逆,脈陰陽俱緊,所以用些麻黃湯、桂枝湯。所以傷寒、濕溫、溫熱,這三者根本不同。


 

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